Θεραπεία συμπεριφοράς σε 11 ασθενείς με τριχοτιλλομανία


Ηλιάνα Παυλοπούλου, Γιάννης Κασβίκης, Νίκος Βαϊδάκης



Η παρούσα μελέτη αναφέρει τις μακρόχρονες κλινικές παρατηρήσεις σε 11 ασθενείς με Τριχοτιλλομανία κατά DSM IV που έλαβαν θεραπεία συμπεριφοράς. Μέθοδος: Η αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε στη Μονάδα Θεραπείας Συμπεριφοράς και στη συνέχεια όλοι οι ασθενείς έλαβαν τη θεραπευτική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας. Υπήρξε τηλεφωνική επικοινωνία με τους συμμετέχοντες και ενημέρωση για την πορεία του προβλήματος. Αποτελέσματα: 70% των ασθενών ολοκλήρωσε την θεραπεία ενώ 30% την διέκοψε. Στην μακρόχρονη παρακολούθηση 90% ήταν απαλλαγμένοι από την αυτόματη απόσπαση τριχών αλλά 70% παρουσίαζε επεισόδια εκούσιας ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά τα οποία αντιμετώπιζαν με αυτο-θεραπεία, ένας είχε πλήρη υποτροπή και ένας πλήρη ίαση. Συμπέρασμα: η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής πράξης και με αυτούς τους περιορισμούς τα παραπάνω αποτελέσματα συνάδουν με τη διεθνή βιβλιογραφία που υποστηρίζει ότι η συμπεριφορική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας αποτελεί αποτελεσματική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της τριχοτιλλομανίας. Οι ασθενείς που ολοκληρώνουν την θεραπεία, οφείλουν να ενημερώνονται για επεισόδια υποτροπής και να προετοιμάζονται να τα αντιμετωπίσουν.



Behavior therapy for 11 patients with trichotillomania


Iliana Pavlopoulou,  Yiannis Kasvikis, Nikos Vaidakis



Background: Trichotillomania (hair-pulling disorder) is a prevalent disorder and involves recurrent hair pulling that can cause significant distress and can be associated with serious impairment in functioning to those who suffer from it. Is a relatively poorly understood disorder comprising both compulsive and impulsive elements that may need different intervention(s). Failure to maintain treatment gain is common in trichotillomania. Habit reversal therapy is the trichotillomania treatment with the most empirical support, superior to pharmacological approaches ( SSRI and clomipramine) and the only one to report maintenance of gains at follow-up. Objective: The aim of this study is to describe the treatment ( self monitoring, awareness training, competing response procedures) and record the longitudinal clinical course at 11 sufferers with DSM – IV trichotillomania. Methods: patients attended the Behavior Treatment Unit of the Center of Mental Health and were offered behavior treatment mainly consisting of habit reversal. Assessment and treatment were delivered by clinicians with the same special education and under the supervision of the same psychiatrist. Patients who completed therapy did not meet DSM – IV criteria for trichotillomania. Variables included in outcome assessment were absence of bald areas, decrease in frequency and number of hairs pulled, degree of impact in functioning. At the time of the study patients were longitudinally followed up by telephone reassessment in order to examine the clinical course of the disorder as well as the current state. Results: 70% had completed while 30% had discontinued treatment. 90% were free from automatic hair-pulling at follow up. 70% exhibited intentional hair-pulling which they contained with self-treatment, using components of habit reversal therapy which best suited them. Engaging in alternative, non – harmfull behaviors in order to experience pleasure and / or relief proved extremely beneficial. One had fully relapsed and one was completely symptom free. Conclusion: The present study summarizes outcome data from patients treated in routine clinical practice. Although data such as these clearly have limitations ( missing data, no untreated controls, etc.), our results support the existing literature according to which behavior therapy, with the component of habit reversal, is an effective treatment for trichotillomania, especially for automatic hair – pulling. Focused hair – pulling in response of an urge or of negative affective states tends to reappear. Patients completing treatment should be prepared to cope with incidents of lapse, before they develop to full relapse.



Εισαγωγή

Ο επιπολασμός της τριχοτιλλομανίας κυμαίνεται από 0,6% - 3,4%.1 Σε κλινικούς πληθυσμούς η επίπτωση είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες.2,3 Το κύριο χαρακτηριστικό της κατάστασης αυτής είναι η απόσπαση τριχών, που επιφέρει απώλεια τριχών σε μεγάλες περιοχές, για παράδειγμα στο τριχωτό της κεφαλής, τα φρύδια, το εφήβαιο ή άλλα μέρη του σώματος. Η διαδικασία αυτή προκαλεί δυσφορία και παρεμβαίνει στη λειτουργικότητα του ατόμου (DSM-5).4 Ωστόσο, πολλοί ερευνητές, αλλά και κλινικοί, θέτουν τη διάγνωση, χωρίς να λαμβάνουν υπόψη το αίσθημα της προοδευτικά αυξανόμενης επιθυμίας πριν την απόσπαση των τριχών και την ικανοποίηση που την ακολουθεί, θεωρώντας πως υπάρχουν ασθενείς που υποφέρουν σημαντικά ακόμα κι αν δεν πληρούν τα κριτήρια αυτά.5,6

Σύμφωνα με το DSM-5, κατατάσσεται στις σχετιζόμενες με την Ιδεοψυχαναγκαστική (ΙΨΑΔ) διαταραχές.4 Μελετητές προτείνουν την ύπαρξη ενός συνεχούς ανάμεσα στον καταναγκασμό (συμπεριφορές αποφυγής βλάβης) και στην παρόρμηση (συμπεριφορές αναζήτησης ευχαρίστησης).7 Οι ομοιότητες με την ΙΨΑΔ αφορούν τόσο στα φαινομενολογικά στοιχεία, όπως η επαναλαμβανόμενη απόσπαση τριχών που προσομοιάζει στις επαναλαμβανόμενες στερεοτυπικές τελετουργίες της ΙΨΑΔ, όσο και στην κλινική ανταπόκριση στους αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) και στην χλωριμιπραμίνη.8,9

Η συμπεριφορά της απόσπασης πυροδοτείται από εξω- και ιδιο-δεκτικά ερεθίσματα (π.χ. διάβασμα, T.V., άγχος, πλήξη, σκέψεις όπως «πρέπει οι τρίχες να είναι συμμετρικές»). Μπορεί, επίσης, να εκδηλωθεί ως απάντηση σε επιθυμία, ή αυτοματοποιημένα, στο πλαίσιο συνήθειας. Οι προαναφερθέντες τρόποι μπορεί να συνυπάρχουν ή να εναλλάσσονται στον ίδιο ασθενή, σε διαφορετικές χρονικές περιόδους. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να φυλάξουν τις τρίχες που έβγαλαν για να τις παρατηρήσουν αργότερα, να τις μασήσουν (ιδίως τη ρίζα τους) και να τις πετάξουν, ή να τις καταπιούν στην περίπτωση της τριχοφαγίας.10

Η Τμ προκαλεί σημαντική υποκειμενική ενόχληση και έκπτωση στη λειτουργικότητα του ασθενούς. Λόγω του φόβου κοινωνικής έκθεσης, καταβάλλονται τεράστιες προσπάθειες προκειμένου να καλυφθούν οι περιοχές του σώματος που υπάρχει ορατή απώλεια τριχών. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν μολύβια φρυδιών, περούκες, αποφεύγουν μέρη με αέρα, το κολύμπι και γενικά καταστάσεις από τις οποίες αντλούσαν ευχαρίστηση πριν την έναρξη της διαταραχής. Η χαμηλή αυτοπεποίθηση που παρουσιάζουν οι ασθενείς, δεν οφείλεται μόνο στα αισθητικά προβλήματα που προκύπτουν από την απώλεια τριχών αλλά και στην αίσθηση ότι κάνουν κακό στον εαυτό τους και δε μπορούν να το ελέγξουν.5,8,10

Ερευνητές που μελετούν την αιτιολογία της Τμ κάνουν υποθέσεις βασιζόμενοι στην ομοιότητα με την ΙΨΑΔ. Αναφέρουν πως το επαναλαμβανόμενο πλύσιμο που εμφανίζεται στην ΙΨΑΔ και σε κάποιους ασθενείς συνδέεται με αυξημένη δραστηριότητα στα βασικά γάγγλια, αποτελεί μία φυσιολογική συμπεριφορά καλλωπισμού που εκδηλώνεται σε υπερβολή. Το ίδιο υποστηρίζουν ότι ισχύει και στην Τμ, την ονυχοφαγία και την δερματοτιλλομανία (skin picking).11-13 Οι συμπεριφορικές θεωρίες περιλαμβάνουν τη θεωρία μείωσης της έντασης καθώς και τη θεωρία σταθεροποίησης της διέγερσης του Penzel. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη θεωρία μείωσης της έντασης, η Τμ είναι αποτέλεσμα εξαρτημένης και συντελεστικής μάθησης. Η απόσπαση τριχών χρησιμοποιείται ως στρατηγική μείωσης της έντασης. Μέσω της συντελεστικής μάθησης ενισχύεται και εδραιώνεται ως συμπεριφορά λόγω της μείωσης της έντασης που προκαλεί αλλά και της σωματικής ικανοποίησης που προσφέρει. Συναισθήματα, χώροι, δραστηριότητες, αντικείμενα που ενθαρρύνουν αλλά και διευκολύνουν τη συμπεριφορά της απόσπασης συνδέονται μαζί της μέσω της κλασικής εξαρτημένης μάθησης και αποκτούν την ιδιότητα να πυροδοτούν την επιθυμία. Με την επανάληψη υπο τις προαναφερθείσες συνθήκες, η συμπεριφορά της απόσπασης γίνεται συνήθεια, συχνά εκτός του πεδίου προσοχής, γεγονός που μειώνει την αίσθηση υποκειμενικού ελέγχου.14,10 Σύμφωνα με τη θεωρία σταθεροποίησης της διέγερσης του Penzel, στους ασθενείς που πάσχουν από Τμ, οι μηχανισμοί που ελέγχουν τα εσωτερικά επίπεδα άγχους υπολειτουργούν (βλάβες στο σεροτονεργικό και ντοπαμινικό επίπεδο). Η απόσπαση τριχών αποτελεί εξωτερικό μηχανισμό σταθεροποίησης - μείωσης της διέγερσης, σε καταστάσεις έντονου άγχους ή πλήξης.5

Το πρώτο φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της Τμ, λόγω της ομοιότητας με την ΙΨΑΔ, ήταν η χλωριμιπραμίνη, 11 που παρουσιάζει στατιστικά σημαντική διαφορά συγκρινόμενη με τις ομάδες ελέγχου (ΕS= 0,68).15 Σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες εξετάστηκαν επίσης οι SSRI’s, που δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές με τις ομάδες ελέγχου (ΕS= 0,02). Επιπρόσθετα, ασθενείς που ανταποκρίνονται στην αρχή, υποστρέφουν ενώ η θεραπεία με SSRI’s συνεχίζεται.15 Σε αποτυχία των SSRI’s συνιστάται η χρήση λιθίου και ναλτρεξόνης. Η χρήση της ναλτρεξόνης αυξαίνει το οδυνηρό της συνήθειας και συνιστάται ειδικά όταν συνυπάρχει εξάρτηση από αλκοόλ.12,16,17

Όσον αφορά στις ψυχολογικές παρεμβάσεις, μόνον η θεραπεία συμπεριφοράς έχει τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, ενώ έχουν χρησιμοποιηθεί ύπνωση και ψυχοδυναμικού τύπου παρεμβάσεις, χωρίς τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητά τους.12 Σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες η θεραπεία συμπεριφοράς και συγκεκριμένα η θεραπευτική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας (Habit Reversal Therapy), φαίνεται ότι είναι, προς το παρόν, η πιο αποτελεσματική θεραπεία (ΕS= 1,14) για τη τριχοτιλλομανία.15 Η αντιστροφή συνήθειας (habit reversal) αναπτύχθηκε τo 1977 από τους N. Azrin και R.G. Nunn, για τη θεραπεία ποικίλων προβληματικών συνηθειών συμπεριλαμβανομένης και της τριχοτιλλομανίας.18 Επιδεικνύει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ακόμα και όταν συγκρίνεται με τη θεραπεία με χλωριμιπραμίνη και SSRI’s,15 ενώ αναφέρεται διατήρηση των κερδών στους 3 και 6 μήνες επανεκτίμησης.19

Στη παρούσα μελέτη διερευνάται η μακρόχρονη (1-24 έτη) κλινική πορεία και η τωρινή κατάσταση σε 11 ασθενείς με Τμ στους οποίους προσφέρθηκε θεραπεία συμπεριφοράς, με την στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας, στην Μονάδα Θεραπείας Συμπεριφοράς (ΜΘΣ) του Ελληνικού Κέντρου Ψυχικής Υγιεινής και Ερευνών.



Υλικό και Μέθοδος

Αξιολογήθηκαν έντεκα ασθενείς (13 – 37 ετών) που προσήλθαν οικειοθελώς κατά τα έτη 1989 - 2012, διεγνώστηκαν με Τμ (DSM-IV)20 και αποδέχτηκαν εγγράφως την ανώνυμη χρήση των κλινικών χαρακτηριστικών τους. Η ανήλικη θεραπευόμενη προσήλθε στη ΜΘΣ συνοδευόμενη από τη μητέρα της, η οποία ήταν σύμφωνη για την ανώνυμη χρήση των δεδομένων της κόρης της για ερευνητικούς σκοπούς και βρισκόταν σε συνεχή επαφή με τη θεραπεύτρια σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Η αξιολόγηση και η θεραπεία πραγματοποιήθηκαν από ψυχολόγους και ψυχιάτρους που είχαν λάβει την ίδια ειδική εκπαίδευση και υπο την εποπτεία του ίδιου ψυχιάτρου (Γ.Κ.). Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν επίσης στα εξής ερωτηματολόγια:

1) Στο ερωτηματολόγιο συναισθήματος – Beck Depression Inventory21. Είναι αυτο–συμπληρούμενο ερωτηματολόγιο και χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της έντασης της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας. Η βαθμολογία μπορεί να διακυμανθεί από 0-62. Η προτεινόμενη βαθμολογία για επισήμανση καταθλιπτικών μέσα σε μια ευρύτερη ομάδα είναι το 13, αλλά αν ο σκοπός είναι η συγκρότηση μιας αμιγούς ομάδας καταθλιπτικών για ερευνητικούς σκοπούς η προτεινόμενη διαχωριστική βαθμολογία είναι το 21. Το ερωτηματολόγιο έχει μεταφραστεί στα ελληνικά και οι ψυχομετρικές του ιδιότητες έχουν ελεγχθεί σε ελληνικό πληθυσμό22.

2) στην κλίμακα επαγγελματικής και κοινωνικής προσαρμογής – The work and social adjustment scale23. Είναι αυτο–συμπληρούμενη κλίμακα που μετρά την έκπτωση της λειτουργικότητας που οφείλεται σε αναγνωρισμένο πρόβλημα. Κατά τη μετάφραση και προσαρμογή στα ελληνικά, προστέθηκαν τέσσερα νέα λήμματα και εξετάστηκε η αξιοπιστία και η εγκυρότητα της κλίμακας σε ελληνικό πληθυσμό ασθενών με Διαταραχές Άγχους που έλαβαν θεραπεία συμπεριφοράς. Φάνηκε ότι αποτυπώνει με ευαισθησία τις αλλαγές στην κοινωνική προσαρμογή μετά από θεραπεία συμπεριφοράς.24 Αποτελείται από 9 λήμματα στα οποία ο εξεταζόμενος βαθμολογεί σε διαβαθμιστική κλίμακα κατά πόσο το συγκεκριμένο πρόβλημα επηρεάζει το επάγγελμά του, τη φροντίδα του σπιτιού, την κοινωνική και ιδιωτική του διασκέδαση, την οικογενειακή του ζωή, τη σεξουαλική του ευχαρίστηση, την ικανότητά του να ανταποκριθεί σε επείγουσες καταστάσεις, τα ενδιαφέροντά του και τη φροντίδα των παιδιών αν υπάρχουν. Η κλίμακα βαθμολόγησης κυμαίνεται από 0-8 (όπου 0= καθόλου, 2=ελαφρά, 4=σίγουρα, 6=έντονα και 8=πολύ σοβαρά).

Σε όλους προσφέρθηκε θεραπεία συμπεριφοράς με έμφαση στην αντιστροφή συνήθειας.



Περιγραφή θεραπείας

Η θεραπεία συμπεριφοράς συνίσταται αρχικά στην εκτίμηση και στην συμπεριφεριολογική ανάλυση και στη συνέχεια στην αντιστροφή συνήθειας (habit reversal). Οι παρεμβάσεις που ανήκουν στο πρόγραμμα της αντιστροφής συνήθειας περιλαμβάνουν:

1) Αυτοπαρατήρηση: οι θεραπευόμενοι χρησιμοποιούσαν ημερολόγιο κάθε φορά που είχαν επιθυμία να αποσπάσουν τρίχες. Εκπαιδεύτηκαν στη παρατήρηση και βαθμολόγηση των αυξομειώσεων της επιθυμίας τους, βάσει μιας κλίμακας που κυμαινόταν από 0 ως 8.

2) Αύξηση της εγρήγορσης: ο στόχος αυτής της στρατηγικής είναι να γίνει πιο συνειδητή η συμπεριφορά κυρίως όσον αφορά στην αυτοματοποιημένη απόσπαση τριχών.

3) Αύξηση του κόστους της συμπεριφοράς: Δόθηκε η οδηγία να χρησιμοποιούν ένα δεύτερο ημερολόγιο στο οποίο υπήρχαν οι μέρες της εβδομάδας και κάθε φορά που αποσπούσαν μία ή περισσότερες τρίχες τις κολλούσαν στην αντίστοιχη μέρα. Στην ίδια κατεύθυνση δόθηκε επιπρόσθετα, η οδηγία να μην καλύπτουν τα κενά που προκαλούσαν από την απόσπαση τριχών. Στην περίπτωση που υπήρχε κατάποση της τρίχας συστήθηκε να τις βουτάνε πρώτα σε αποστροφικό υγρό (π χ κάτι πικρό, ή δυσάρεστο για τους ίδιους όπως το ξύδι)

4) Ψυχοεκπαίδευση: εξηγήθηκαν οι φαύλοι κύκλοι της συμπεριφοράς της απόσπασης.

5) Τροποποίηση του περιβάλλοντος έτσι ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες επεισοδίων Τμ, μέσω αποφυγής των καταστάσεων που πυροδοτούν την επιθυμία ή της παραμονής σε αυτές περιορίζοντας την πρόσβαση στο σημείο που τραβάνε π.χ. αν η επιθυμία εμφανιστεί την ώρα που διαβάζουν, να κάνουν ένα διάλειμμα ή να φορέσουν σκούφο.

6) Εισαγωγή ανταγωνιστικής - μη βλαβερής κινητικής συμπεριφοράς και εκπαίδευση στη χρήση αυτής μέσω ασκήσεων π.χ. σφίξιμο γροθιάς για 1’

7) Παρέμβαση στο βασικό άγχος μέσω χαλάρωσης και φυσικής άσκησης

8) Παρέμβαση στο περιεχόμενο ζωής που συνίσταται στην αύξηση των ηδονοτρόπων συμπεριφορών και στη δόμηση της καθημερινότητας ώστε να αυξηθούν οι λειτουργικές συμπεριφορές άντλησης ευχαρίστησης (ρύθμιση συναισθήματος)

Κριτήρια ολοκλήρωσης θεραπείας: στη λήξη της θεραπείας οι θεραπευόμενοι δεν πληρούσαν πια κριτήρια για τη διάγνωση της Τμ και παρουσίαζαν: 1) απουσία κενών από τρίχες , 2) μείωση της συχνότητας απόσπασης τριχών, βάσει των ημερολογίων, 3) σε περίπτωση που συνέχιζαν να αποσπούν τρίχες, είχε μειωθεί η ποσότητα των τριχών που έβγαζαν, είχε δηλαδή αναπτυχθεί αντίσταση στην επιθυμία χωρίς να κάνουν τίποτα, κυρίως όμως είχαν ενσωματώσει εναλλακτικούς τρόπους αγχόλυσης και τροποποίησης του περιβάλλοντος.



Ευρήματα

Από τους 11 ασθενείς ο ένας διέκοψε μετά την πρώτη συνεδρία και λαμβάνει αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή με ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς την Τμ. Από τους υπόλοιπους 10 οι 7 (70%) ολοκλήρωσαν τη θεραπεία τους και 3 (30%) διέκοψαν μετά από ορατή βελτίωση. Από αυτούς, σήμερα, ένας βρίσκεται σε πλήρη υποτροπή, ένας άλλος σε πλήρη ίαση, τέσσερις αναφέρουν επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Με τέσσερις ασθενείς δεν μπορέσαμε να επικοινωνήσουμε

Οι ασθενείς που εμφανίζουν επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά, ενδίδουν κάποιες φορές στην επιθυμία προκειμένου να ανακουφιστούν από αρνητικά συναισθήματα, μέσω άντλησης ευχαρίστησης από τις σωματικές τους αισθήσεις. Ωστόσο, σύντομα χρησιμοποιούν τις τεχνικές που έμαθαν στη θεραπεία τους για να θεραπευτούν και κυρίως υιοθετούν εναλλακτικούς τρόπους αγχόλυσης.

Από τους 7 ασθενείς που ολοκλήρωσαν θεραπεία

Α1 24 χρόνια μετά βρίσκεται σε πλήρη υποτροπή, η θεραπεία δεν τη βοήθησε καθόλου, δε χρησιμοποιεί καμία από τις τεχνικές και εξακολουθεί να μην ξέρει τι της συμβαίνει. Μέχρι σήμερα αποσπάει τρίχες από βλέφαρα και φρύδια και καλύπτει τα κενά με μολύβι. Όταν είναι μόνη της στο σπίτι δε μπορεί να το ελέγξει. Ντρέπεται όταν πηγαίνει στη δουλειά γιατί τα βλέφαρα δε μπορεί να τα καλύψει. Αποδίδει την Τμ στην κακή της διάθεση. Θυμάται πως τότε της είχαν πει πως από την απόσπαση αντλεί ευχαρίστηση. Δεν ξαναζήτησε βοήθεια. Δεν παίρνει φάρμακα και δεν αναζήτησε βοήθεια για άλλη ψυχική διαταραχή.

Α2, Α3 ολοκλήρωσαν τη θεραπεία αλλά δε μπορέσαμε να επικοινωνήσουμε προκειμένου να ενημερωθούμε για την πορεία του προβλήματος

Α4 1 χρόνο μετά εμφανίζει επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Αναφέρει πως είχε ξανά ένα επεισόδιο Τμ 6 μήνες μετά τη λήξη της θεραπείας, το οποίο αποδίδει σε στενοχώρια. Εκείνη την περίοδο παρουσίασε επίσης βουλιμικά επεισόδια και ακολούθησε εξαντλητική δίαιτα (έχασε 7 κιλά σε ένα μήνα). Για 2 μήνες η Τμ ήταν το λιγότερο που την ένοιαζε και κατέληξε να χάσει τα φρύδια της όπως όταν είχε ζητήσει θεραπεία. Ωστόσο, στη συνέχεια αποφάσισε να αντιμετωπίσει το πρόβλημα και εφάρμοσε τις τεχνικές που την είχαν βοηθήσει - χρήση ημερολογίου, γυμναστική, έβγαινε έξω και όταν είχε επιθυμία στο σπίτι φρόντιζε να μη μένει μόνη της. Οι παραπάνω τεχνικές είχαν άμεσα αποτελέσματα, και μάλιστα εφαρμόστηκαν σε περίοδο εξεταστικής κατά τη διάρκεια της οποίας δεν τράβηξε ούτε όταν διάβαζε ούτε μπροστά στον υπολογιστή – διατήρησε τα κέρδη της θεραπείας. Σήμερα δεν υπάρχουν κενά και αναφέρει επίσης ότι διαχειρίζεται καλύτερα και το γενικότερο άγχος της με τη σχολή. Συνεχίζει και παίρνει αντισυλληπτικά (κυπροτερόνη).

Α5 1 χρόνο μετά βρίσκεται σε πλήρη ίαση. Η επιθυμία επανέρχεται, μπορεί να αποσπάσει 1-2 τρίχες, τις περισσότερες φορές όμως δεν αποσπά καμία. Απουσία κενών. Οι τεχνικές που συνεχίζει να εφαρμόζει είναι να βγαίνει έξω, να αλλάζει στάση όταν βλέπει T.V. και όταν οδηγεί- ώστε να απομακρύνει τα χέρια από το πρόσωπό του - και να κρατάει ένα μπαλάκι. Αναφέρει πως αυτοί οι τρόποι του έχουν γίνει συνήθεια. Ο ίδιος αποδίδει τη βελτίωση της Τμ στις παραπάνω τεχνικές αλλά και στο γεγονός πως η ζωή του σήμερα είναι καλύτερη. Δουλεύει στο αντικείμενό του, χώρισε με κοπέλα που του δημιουργούσε προβλήματα, είναι σε καλύτερη διάθεση και αυτό αυξάνει την αίσθηση ελέγχου στο πρόβλημα. Δεν παίρνει φάρμακα, δεν παρουσιάζει άλλες ψυχικές διαταραχές.

Α6 1 χρόνο μετά εμφανίζει επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Εφαρμόζει τις τεχνικές, έρχεται σε συνεδρίες επανεξέτασης όμως το πρόβλημα συνεχίζει να παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας ακολουθούσε φαρμακευτική αγωγή λόγω της διπολικής διαταραχής, την οποία συνεχίζει μέχρι σήμερα.

Α7 7 μήνες μετά εμφανίζει επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Αναφέρει 2 επεισόδια Τμ καθώς διάβαζε, σε περίοδο εξετάσεων στη σχολή της, που όμως δεν κατέληξαν στη δημιουργία κενών. Ενέδωσε συνειδητά στην επιθυμία προκειμένου να αντιμετωπίσει το αίσθημα της ανίας. Αμέσως μετά, φόρεσε βραχιόλι με κουδουνάκι προκειμένου να είναι σίγουρη οτι τα χέρια της βρίσκονται μακριά από το πρόσωπό της. Σύμφωνα με την ίδια, ο εμπλουτισμός της καθημερινότητας με ευχάριστες δραστηριότητες (π.χ. βόλτα με φίλους) τη βοηθά πολύ .

Από τους 4 ασθενείς που διέκοψαν την θεραπεία

Α8 διέκοψε λόγω μετεγκατάστασης στο εξωτερικό – είχε βρει στρατηγικές που τη βοήθησαν να μειώσει τη συχνότητα απόσπασης τριχών και τις εφάρμοζε.

Α9 διέκοψε μετά από 8 συνεδρίες κατά τη διάρκεια των οποίων μείωσε το τράβηγμα σε βαθμό που να μην παρουσιάζει κενά, ωστόσο συνέχιζε να αποσπά τρίχες με κύριο ερέθισμα το άγχος.

Α10 22 χρόνια μετά, ανέφερε ότι επισκέφτηκε ξανά ψυχίατρο (λίγο μετά την επίσκεψη στη ΜΘΣ) για την Τμ που της συνέστησε να φορά γάντι αλλά δε βοήθησε. Επίσης, επισκέπτεται μέχρι σήμερα ψυχίατρο για την κατάθλιψη, παίρνει φλουοξετίνη τα τελευταία 10 χρόνια και μέσα σ΄ αυτό το διάστημα υπήρξε ένα επεισόδιο υποτροπής της Τμ που κατέληξε σε κενά στα φρύδια.

Α11 20 χρόνια μετά εμφανίζει επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Αναφέρει ότι γενικά είναι καλύτερα. Ωστόσο δεν είναι ευχαριστημένη από τον εαυτό της γιατί δεν έχει καταφέρει ακόμα να το «εξαλείψει», όπως λέει. αναφέρει τουλάχιστον 10 επεισόδια που κατέληξαν σε κενά, κάποιες φορές τόσο έντονα που δε μπορούσε να βγει από το σπίτι, με ερεθίσματα το άγχος και τη στενοχώρια. Αυτό τη στενοχωρεί πάρα πολύ. Δεν έφτασε όμως στο σημείο που ήταν στην εφηβεία οπότε και είχε αναζητήσει βοήθεια στη ΜΘΣ. Οι στρατηγικές αντιμετώπισης που ακολουθεί είναι να μη βάζει τα χέρια της στο κεφάλι, να κάνει πράγματα που την ευχαριστούν και όταν έχει άγχος προσπαθεί να μη μένει μόνη της. Δεν ξαναζήτησε βοήθεια, δεν αναφέρει άλλες ψυχικές διαταραχές, δεν παίρνει φάρμακα.

Κανένας ασθενής, στο σύνολο του δείγματος, δεν αναφέρει επανεμφάνιση του αυτοματοποιημένου τραβήγματος.



Συζήτηση

Οι ασθενείς με Τμ φαίνεται να δυσκολεύονται να ολοκληρώσουν τη θεραπεία τους, μετά τις πρώτες ενδείξεις βελτίωσης, έχουν δυσκολίες στην τήρηση και καταγραφή των ασκήσεων και στην συμμετοχή σε συνεδρίες επανελέγχου, προκειμένου να σταθεροποιήσουν τα κέρδη τους.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας 90% των ασθενών παρουσίασαν μείωση της συχνότητας της απόσπασης τριχών, τόσο του αυτοματοποιημένου όσο και του εστιασμένου. Στον πρώτο χρόνο παρακολούθησης, οι ασθενείς παρουσιάζουν καλύτερο έλεγχο στην παρόρμηση, όμως πολλά χρόνια μετά 2 ασθενείς (Α1 και Α10) είχαν σταματήσει τις προσπάθειες αντίστασης στο πρόβλημα, ενώ 1 ασθενής (Α11) δήλωνε απογοητευμένος από τον εαυτό του λόγω της επανεμφάνισης της επιθυμίας. Όλοι συνεχίζουν να παρουσιάζουν επεισόδια Τμ τόσο κατά τη διάρκεια των συνεδριών επανελέγχου όσο και χρόνια μετά τη λήξη. Τα ερεθίσματα που κυρίως πυροδοτούν την επιθυμία είναι το άγχος και η στενοχώρια, όπου η απόσπαση τριχών είναι εστιασμένη και κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων δεν εφαρμόζουν τις τεχνικές που έμαθαν. Αυτοματοποιημένο τράβηγμα δεν αναφέρεται στον επανέλεγχο. Οι ασθενείς υποστηρίζουν ότι τους βοηθά η αύξηση του ρεπερτορίου και η συντροφιά άλλου, όταν έχουν αυξημένη επιθυμία. Οι παραπάνω παρατηρήσεις συνάδουν με τα δεδομένα κι άλλων ερευνών που επισημαίνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας συμπεριφοράς και τη διατήρηση των θεραπευτικών κερδών στους 3 και 6 μήνες παρακολούθησης, ωστόσο είναι επιφυλακτικές όσον αφορά στη μακροχρόνια αποτελεσματικότητά της.25,4,19

Από τις περιγραφές των αρρώστων μας αλλά και σύμφωνα με την κλινική εκτίμηση των συγγραφέων, φαίνεται ότι χρειάζεται να δοθεί έμφαση στη μείωση του βασικού άγχους και στην αύξηση των προσαρμοστικών συμπεριφορών. Η υιοθέτηση εναλλακτικών τρόπων αγχόλυσης και άντλησης ευχαρίστησης και η τροποποίηση του περιβάλλοντος ίσως είναι εξ' ίσου θεραπευτικά σημαντικά με την έκθεση στην επιθυμία .

Τα εργαλεία και οι τεχνικές βοηθούν κυρίως στη μείωση του αυτοματοποιημένου τραβήγματος. Όταν η επιθυμία επανέρχεται, δυσκολεύονται να αντισταθούν ακόμα και αν έχουν επιτύχει να την ελέγξουν στο παρελθόν. Απαραίτητη κρίνεται η ενημέρωση πως η επιθυμία επανέρχεται, ακόμα και μετά από μεγάλο διάστημα απουσίας, προς αποφυγή του φαινομένου παραβίασης της αποχής (“abstinence violation effect”)26 που αναφέρεται στην εσωτερική απόδοση της αποτυχίας, στην αίσθηση της μειωμένης αυτό-αποτελεσματικότητας και στα συναισθήματα ενοχής που μπορεί να εκλυθούν μετά από ένα επεισόδιο ολίσθησης στην συνήθεια. Ο τρόπος που θα το διαχειριστεί κανείς μπορεί να οδηγήσει είτε στην πλήρη υποτροπή, όπως στον ασθενή Α1, είτε σε ακόμα πιο ισχυρή εγκατάσταση της αποχής από τη μη επιθυμητή συμπεριφορά, όπως στους ασθενείς Α4, Α5, Α6, Α7.

Το δείγμα μας είναι μικρό για την εξαγωγή γενικευμένων συμπερασμάτων. Η παρούσα εργασία δεν είχε σχεδιαστεί εξαρχής ως ερευνητική μελέτη και πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής πράξης. Περιγράφει τη θεραπεία και καταγράφει τα θεραπευτικά αποτελέσματα. Πρόκειται για μια νατουραλιστική μελέτη και κατ’ αυτόν τον τρόπο να προσεγγίζεται από τον αναγνώστη. Με αυτούς τους περιορισμούς, μπορούμε να παρατηρήσουμε πως η Τμ είναι διαταραχή με συχνές υποτροπές και δυσκολία σταθεροποίησης και γενίκευσης των θεραπευτικών κερδών. Η αυτόματη απόσπαση τριχών υφέθηκε μακρόχρονα σε όλους τους αρρώστους μας, ενώ η εκούσια ολίσθηση στην παθολογική συμπεριφορά (εστιασμένη απόσπαση τριχών με στόχο την ανακούφιση από αρνητικά συναισθήματα) ήταν συχνή. Αξίζει να σημειωθεί πως μόνο σε έναν ασθενή οδήγησε σε πλήρη υποτροπή. Ωστόσο, η θεραπεία συμπεριφοράς με κύριο συστατικό την αντιστροφή συνήθειας, αποτελεί, προς το παρόν, την πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση στην Τμ15 και είναι η μόνη παρέμβαση που αναφέρεται σε διατήρηση των κερδών στις συνεδρίες επανεκτίμηση.19 Η μελέτη μας στηρίζει την αποτελεσματικότητά αυτή. Υποδεικνύει επιπρόσθετα πως είναι απαραίτητο να τονιστεί στους ασθενείς ο κίνδυνος υποτροπής, και η ανάγκη συμμετοχής σε συνεδρίες επανελέγχου όταν η επιθυμία επανέρχεται.



Βιβλιογραφία

1.Dell’Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E. Epidemiologic and clinical updates on impulse control disorders. A critical review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2006, 256:464–475.

2. Chamberlain SR, Menzies L, Sahakian BJ, Fineberg NA. Lifting the Veil on Trichotillomania. Am J Psychiatry, 2007, 164:568-574.

3. Duke DC, Bodzin DK, Tavares P, Geffken GR, Storch EA. The phenomenology of hairpulling in a community sample. Journal of Anxiety Disorders 2009, 23:1118–1125.

4. American Psychiatric Association. DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth ed. APA, Washington, DC, 2013.

5. Flessner CA, Woods DW, Franklin ME, Keuthen NJ, Piacentini J. Styles of pulling in youths with trichotillomania: exploring differences in symptom severity, phenomenology, and comorbid psychiatric symptoms. Behavior Research and Therapy, 2008, 46:1055-1061.

6. du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DJH, Stein DJ. Characteristics and phenomenology of hair-pulling: an exploration of subtypes. Comprehensive Psychiatry, 2001, 42: 247–256.

7. Flessner CA, Knopik VS, McGeary J. Hair pulling disorder (trichotillomania): Genes, neurobiology, and a model for understanding impulsivity and compulsivity. Psychiatry Research, 2012, 199:151–158.

8. Lochner C, Seedat S, du Toit PL, Nel DG, Niehaus DJH, Sandler R, Stein DJ. Obsessive– compulsive disorder and trichotillomania: a phenomenological comparison. BMC Psychiatry, 2005, 5:2 .

9. Tükel R, Keser V, Karali NT, Olgun TO, Calikuşu C. Comparison of clinical characteristics in trichotillomania and obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord, 2001, 15(5):433-441.

10. Mansueto CS, Townsley-Stemberger RM, McCombs-Thomas A, Goldfinger- Golomb R. Trichotillomania: A comprehensive behavioral model. Clinical Psychology Review, 1997, 17: 567–577.

11. Penzel F. The hair pulling problem. Oxford: University press, 2003.

12. Keuthen NJ, Stein DJ, Christenson GA. (Eds.). Help for hair pullers. Oakland: Harbinger Publications, 2001.

13. Feusner J, Hembacher E, Phillips KA. The Mouse Who Couldn’t Stop Washing: Pathologic Grooming in Animals and Humans. CNS Spectr., 2009, 14(9): 503–513.

14. Azrin N, Nunn R. Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behavior Research and Therapy, 1973, 11:619–628.

15. Bloch ΜΗ, Landeros-Weisenberger Α, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R, Nudel J, Pittenger C, Leckman JF, Coric V. Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment for Trichotillomania. Biol Psychiatry, 2007, 62:839–846.

16. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Addicted to Hair Pulling? How an Alternate Model of Trichotillomania May Improve Treatment Outcome. Harv Rev Psychiatry, 2007, 15:80–85.

17. Fontenelle LF, Oostermeijer S, Harrison BJ, Pantelis C, Yücel M. Obsessive-compulsive disorder, impulse control disorders and drug addiction: common features and potential treatments. Drugs 2011, 71(7):827-40.

18. Azrin N, Nunn R, Frantz SE. Treatment of Hairpulling: A Comparative Study of Habit Reversal and Negative Practice Training. J Behav Ther Exp Psychiatry 1980, 11:13-20 .

19. Keuthen NJ, Rothbaum BO, Falkenstein MJ, Meunier S, Timpano KR, Jenike MA, Welch SS. DBT-enhanced habit reversal treatment for trichotillomania: 3-and 6-month follow-up results. Depress Anxiety 2011, 28(4):310-3.

20. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, Washington, DC, 1994 .

21. Beck AT, Beamesderfer A. Assessment of depression: The Depression Inventory. In: Pichot P (ed): Psychological Measurements in Psychopharmacology 1974, 7:151-169.

22. Τζέμος Ι. Η στάθμιση του ερωτηματολογίου κατάθλιψης του Beck.. Πανεπιστήμιο Αθηνών, 1987, Διδακτ.διατριβή.

23. Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JH. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002, 180:461-4.

24. Θεοδώρου Β. Μεταβολές στην Κλίμακα Επαγγελματικής και Κοινωνικής Προσαρμογής σε Ασθενείς με Διαταραχές Άγχους πριν και μετά από Θεραπεία Συμπεριφοράς/. Πάτρα: βιβλιοθήκη Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστημίου, 2010, μεταπτυχιακή εργασία.

25. Franklin ME, Flessner CA, Woods DW, Keuthen NJ, Piacentini J, Moore P, Stein DJ, Cohen SB, Wilson MA. Trichotillomania Learning Center-Scientific Advisory Board. The Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CATIP): Descriptive Psychopathology, Comorbidity, Functional impairment, and Treatment Utilization. Developmental and Behavioral Pediatrics, 2008, 29: 493-500.

26. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1985.

 
Η Θεραπεία Συμπεριφοράς  εξασφαλίζει μακροχρόνια αποτελέσματα σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα.

Οι βάσεις των συμπεριφορικών θεραπευτικών παρεμβάσεων βρίσκονται βαθιά ριζωμένες στην κοινή λογική και καθρεφτίζουν τους βιολογικούς νόμους της εξοικείωσης (συνήθειας) και της ευαισθητοποίησης.


Διαταραχές Άγχους

Σεξουαλικές διαταραχές

Τριχοτιλλομανία

Διαταραχές Τικ



Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται σε κάθε διαταραχή, ακολουθούν τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και τις Κατευθυντήριες Οδηγίες Διεθνών Οργανισμών.